30 שנים לשתל השבלול

בתאריך 10/01/20 חגגו 30 לשתל השבלול בשיבא. וזאת בהחלט חגיגה שראוי לציין.

כששואלים אותי מה היא המצאת המאה בעיניי, אני לא צריכה לחשוב על התשובה, אין ספק בכלל שזה השתל הקוכלארי או בעברית שתל שבלול. למי שלא יודע מה זה, זה התקן רפואי אלקטרוני המושתל בניתוח בתוך האוזן הפנימית ולמעשה מאפשר תחושת שמיעה.

אני תמיד מתרגשת לפגוש משפחה בתחילת הדרך וללוות אותם בתהליך השיקום השמיעתי ולראות את המעבר מהתגובות השמיעתיות הראשונות, להתפתחות סקרנות שמיעתית ובסוף שפה עשירה. השתל מאפשר את התהליך הזה גם בתינוקות שנולדים עם שרידי שמיעה בלבד. מרבית התינוקות שנולדים היום עם ירידה חמורה-עמוקה בשמיעה יעברו את הניתוח הזה כבר בשנה הראשונה לחייהם.

מי שבאמת שומע זה המוח ולא האוזן. השתל הוא כמו הדלת שפותחת את האוזן לעולם הצלילים. פתיחת הדלת מאפשרת לצלילים להגיע למוח. המוח מעבד את כל המידע הזה ולומד לשמוע. מדהים נכון?!

במבוגרים ובמיוחד בזקנים הסיפור שונה לחלוטין. האדם שידע לשמוע ומאבד את היכולת עם הגיל מתנהג אחרת ומרגיש אחרת כלפי הירידה בשמיעה. נתון מעניין שלמדתי בכנס זה שבעולם המבוגרים החדירה לשוק של שתל קוכלארי היא כ6% (בילדים מעל ל75%). מה שאומר שמעט מאוד מבוגרים עם ירידה חמורה-עמוקה בשמיעה מקבלים שתל שבלול. נתון שלא מפתיע ועדיין מאוד מצער אותי.

אין ספור פעמים הפניתי מטופלים מבוגרים להתייעצות בנושא והם אפילו לא הסכימו להתייעץ עם אא”ג מכל מיני סטיגמות וחששות. אלו שכן הגיעו לאא”ג להתייעצות, לרוב קיבלו תשובות “מנפנפות” כמו “בגילך כבר לא כדאי ניתוח” בלי באמת לבדוק לעומק. קומץ הגיעו לבירור מועמדות לשתל. ורק בודדים לניתוח חד צידי.

חלק מהתפקיד שלי הוא ללמד ולהדריך את המטופלים (וגם הסביבה שלי) שיש להם אפשרויות נוספות, ושתל זאת אפשרות מבורכת. אז הנה כמה דברים מעניינים שעלו בכנס 30 לשתל השבלול בשיבא וכדאי לכם לדעת עליהם.

ועכשיו תכלס, מה היה בעיניי מעניין וראוי לציון בכנס:

ההרצאה של פרופ’ רונה הרצני

כיום קיים מחקר גנטי רב ומתפתח. חלק מהמחקר עוסק בהבנה מהם הגנים שגורמים לירידה בשמיעה וחלק חוקר טיפול גנטי והאם ניתן להחזיר יכולות שמיעה. מיפוי הגנים האחראים על ירידה בשמיעה תופס תאוצה כל הזמן. כיום ניתן באופן יחסית מהיר לרצף ולמפות את הד.נ.א. 1 מתוך 1000 נולד חירש בגלל מוטציה באחד מהגנים הידועים. אם ניקח דגימת דם של ילד לפני גיל 17 ב40% נוכל לדעת מה הגן שגרם לירידה בשמיעה.

דוגמה לטיפול גנטי

נמצא שישנו מצב בו תאי השיער קיימים אך לא תפקודיים, הם ממוקמים נכון וכביכול רק מחכים שיפעילו אותם. מצב זה נגרם בשל מוטציה רצסיבית בגן OTOF. מחקר על הכנסת הגן הזה בעכברים הובילה להחזרת יכולות שמיעה מסוימות. כרגע חברת Akouos חברת סטארטאפ שמתמחה בטיפול גנטי בגן הזה מחכים לאישור קליני לטיפול בתינוקות בני 7 חודשים. במקרה והטיפול הגנטי לא יצליח תינוקות אלו יושתלו בגיל 9 חודשים. והם לא היחידים בתחום, דוגמאות נוספות הם frequency therapeutics וגם אוניברסיטת קולומביה, הכרזות על טיפולים נוספים ניתן למצוא כאן.

שאלות במחקר הגנטי

מחקרים עוסקים גם בשאלה האם ניתן לייצר מחדש תאי שיער- רגנרציה. ידוע כי ישנן ציפורים ודו-חיים מסוימים עם יכולת רגנרציה של תאי שיער, אז למה לא ביונקים?

על מנת לענות על השאלה הזאת היטב צריך קודם להבין את כל החלקים והתהליכים בהתפתחות תאי השיער והאוזן הפנימית. עדיין לא ברור לגמרי כל המנגנון הגנטי ומי כל הגורמים המעורבים בהתפתחות האוזן הפנימית (מידע על התפתחות האוזן בעוברות ניתן למצוא כאן וכאן). כ13000 גנים דומים בין התאים המרכיבים את האוזן הפנימית שלנו (תאי שיער חיצוניים ופנימיים, תאי תמיכה ונאורנים) וישנם כ2000 גנים ייחודיים לכל תא ותא. ייתכן ואם נבחן את הגנים היחודיים נצליח להבין את ההבדלים בין התאים ולהתאים את הטיפול לכל בעיה.

ממחקרי עכברים כבר עולות תובנות רבות. ישנם גנים בעלי השפעה קריטית אך בתזמונים מדוייקים לאורך ההתפתחות ולא כל הזמן. לכל גן תפקיד חשוב אחר, התפתחות, התמיינות, וכיוונון סופי. כל הגנים פועלים בהרמוניה מושלמת בכדי ליצור את האוזן הפנימית על כל חלקיה כבר מהיום ה-12 בעוברות. מתוך הידע שמתקבל מנסים להבין מה ואיך ניתן ליישם בכדי להחזיר מיומנויות או לייצר מחדש.

מגדר וירידה בשמיעה בעקבות חשיפה לרעש

בחשיפה לרעש מתרחשים שינויים מולקולריים בתוך התאים באוזן הפנימית. חלק מהשינויים הפיכים וחלקם לא. ישנה טענה שזה קשור בתגובתיות של מערכת החיסון.

בנוסף ידוע כי חשיפה לרעש גורמת לתזוזה גדולה יותר בסף השמיעה אצל גברים. מחקרי עכברים הראו שעכברים מסורסים מגיבים אותו הדבר. הוספת אסטרוגן לזכרים לא שינתה דבר בשינויי הסף, אך הוספת אסטרוגן לעכברות דווקא שיפרה את מצבן. מה בדיוק המנגנון שעומד מאחורי הקשר בין מגדר טבירידה בשמיעה בעקבות חשיפה לרעש עדיין לא ברור.

הגישות המולקולריות רבות ועוסקות במניעת ירידה בשמיעה ורגנרציה וקיימים לא מעט מחקרים קליניים שבודקים אפשרויות שונות למניעת ירידה בשמיעה ולהחזקת יכולות שמיעה. הדרך עדיין ארוכה אבל וואו באיזה עידן מרתק אנחנו חיים!

פרופ’ הרצנו ממליצה על האתר umgear בכדי להתעדכן על התקדמות המחקר הגנטי כרגע.

ההרצאה של פרופ’ וויליאם שפירו

הדבר הכי מעניין ששפירו דיבר עליו בעיניי הייתה תוכנת FOX, אמצעי המשתמש בטכנולוגיית AI (בינה מלאכותית) לביצוע מיפויים. בפועל מתחברים למעבד, מבצעים בדיקות התנהגותיות למטופל כולל בדיקות דיבור, עוצמות נוחות וכדו’ ואז המערכת הזאת ממליצה על מפה מיטבית עבור המטופל (בהשוואה גם למפות של מטופלים אחרים עם תפקוד דומה). למעשה המערכת הזאת מספקת פלטפורמה לביצוע מיפוי מכל מקום בעולם שיהיה מהיר ומדוייק יותר מהנעשה היום.

האם זה הכיוון שבעזרתו נוכל לספק למטופלים שלנו את הטיפול הטוב והמדוייק ביותר, מהר יותר ומבלי שהם יצטרכו להגיע לבית החולים? טיפול מהיר, ברמה גבוהה ומרחוק נשמע בדיוק איך שהייתי רוצה שהעתיד שלנו יראה.

ההרצאה של פרופ’ לבנת סנרוגלו

פרופ זה הוא אאג מנתח ודיבר על גישות ניתוחיות מטורקיה שיותר מאתגר לפרט בפוסט. הדבר המעניין ביותר בעיניי שהוא דיבר עליו זה הפוטנציאל לניתוחים בהרדמה מקומית בלבד.

ייתכן ובעתיד יוכלו לבצע ניתוחי שתל שבלול ללא הרדמה מלאה. הימנעות מהרדמה מלאה מונעת ממבוגרים רבים את האפשרות לעמוד בקריטריונים הבריאותיים לשתל שבלול ואם אכן זה הכיוון זה נשמע לי מדהים.

חדשות מחברות השתלים בישראל:

בארץ יש נכון להיום כבר 4 חברות המספקות שתלי שבלול:

1. Cochlear שמייבאת חברת טרדיס גת
2. Advanced Bionics שמייבאת שטיינר
3. MED-EL שמייבאת חברת מדטכניקה אורתופון
4. Oticon שמייבאת חברת מדטון הדים חברה מוכרת בתחום מכשירי השמיעה ואף בשתלי אוזן תיכונה אך בארץ היא השחקן החדש מבחינת שתלי שבלול

הרבה דיברו על שתלים ומעבדים חדשים, אלקטרודות חדשות והתאמה לMRI כמו גם על כלים במהלך הניתוח. שתי הנקודות שאותי הכי עניינו הן:

1. Cochlear – ב2006 הושתלו 3 מטופלים עם Totally Implantable Cochlear Implant –שתל שכולו פנימי!!! אמנם התוצאות היו מעט פחות טובות משתל רגיל וכולם השתמשו הרבה מהזמן בחלק חיצוני. יחד עם זאת, אף אחד מהשלושה לא היה מוכן לוותר על השימוש באפשרות הזאת. בפעילויות כמו גינון, שחייה ופעילויות ספורטיביות הגרסה המושתלת לחלוטין הייתה הנוחה ביותר לשימוש. ב2018 הכריזו שהם מתקדמים לשלב הבא של הפרוייקט ומעניין יהיה לשמוע את התוצאות כשיגיעו.
2. Oticon – המצטרפים החדשים לשוק השתלים הקוכלארים בישראל. מתוך סריקת CT באמצעות מודל מתמטי של השבלול (Nautilus) הם יכולים לייצר מודל תלת מימדי של הקוכלאה של האדם שעומד לעבור ניתוח. מה זה נותן?אפשר להתאים באופן אישי אלקטרודה, וגם לתכנן את הניתוח באופן מדוייק. בנוסף לאחר הניתוח ניתן לבצע CT ושוב לייצר את המודל רק שהפעם יראה איפה בדיוק יושבת האלקטרודה. מדהים!

הסתיימו להן חגיגות ה-30. לא היה פאנל מומחים בסוף כי אנחנו ישראלים וכמובן שהיה עיכוב בלו”ז. אבל היה נפלא ומעניין ושמחתי להשתתף.

ככה בשביל הקינוח, במעמד חגיגי כזה חשוב להזכיר כמה תאריכים ראויים לציון:

1. שתל השבלול הראשון בעולם הושתל על ידי וויליאם האוס ב1961 בקליפורניה והוא היה שונה מאוד מהשתל כיום.
2. השתל הראשון במדינת ישראל הושתל בבית החולים שיבא ב1989.
3. הילד הראשון שהושתל בשיבא ב1993.
4. התינוק הראשון שהושתל בשיבא ב2001.
5. ניתוח השתל הדו צידי הראשון (ניתוח עוקב) ב1994.
6. ניתוח השתל הדו צידי הסימולטני הראשון ב2004.
7. האדם המבוגר ביותר שהושתל בשיבא היה בן 91 שנים והצעיר ביותר בן 8 חודשים.
8. ב2019 ציינו 1000 מושתלים בשיבא ו1500 ניתוחי שתל (עם הזמן מספרם של הניתוחים החוזרים עולה- כיום כ15% מהניתוחים).
9. שתל גזע המוח הראשון (ABI) בשיבא נעשה ב2017.

למי שרוצה לדעת איפה זה קורה, אלו המרכזים המשתילים בארץ:

1. שיבא מ1989
2. הדסה עין כרם מ1994
3. בני ציון מ1998 (עקרונית התחילו לפני אבל זה התאריך הרשמי)
4. שניידר מ2000
5. סורוקה מ2004
6. איכילוב מ2007
7. שערי צדק מ2008
8. קפלן 2012
9. רמב”ם 2017
10. זיו 2016

ועוד קצת מידע על שתל קוכלארי מארגון בקול, ושאלות ותשובות מהאתר של שניידר